Noureddine Lekehal -Réforme hospitalière ou véritable palinodie

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  Réforme hospitalière ou véritable palinodie

  par Noureddine Lekehal

   Nous avons le plaisir de vous présenter aujourd’hui, le texte intégral de l’article publié le 12 aout 2010 dans   le quotidien d’Oran, par Mr Lekehal Noureddine, sur la réforme hospitalière et sur le système de santé en      général de notre pays. Cette réflexion est importante à nos yeux pour deux raisons : la première est qu’elle émane d’un connaisseur avisé des problèmes qui se posent au système de santé du pays, vu que Mr Lekehal a eu un parcours professionnel exemplaire. Il fut successivement, après des études à l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique de Rennes, directeur de secteur sanitaire, directeur de santé de wilaya (DSW), président de conseil régional de santé d’Oran, et est actuellement cadre de la nation en retraite. La seconde raison est que Mr Lekehal a été élève de notre lycée de la promotion de l’année 1957 . Il est depuis la création de notre association un membre très actif et ne cesse de prodiguer ses encouragements et ses conseils éclairés.

Nous sommes donc heureux de vous présenter ce travail par lequel Mr Lekehal tente de poser un diagnostic courageux et objectif des problèmes qui se posent au système de santé en Algérie et en particulier au système hospitalier et ne manque pas de proposer des solutions. Bien évidemment nous le remercions de nous avoir permis de publier ce travail

           Routine n’est pas organisation, pas plus que paralysie n’est ordre. (Arthur Helps)

Dans le cadre du programme d’investissements publics pour la période 2010-2014, le secteur de la Santé a bénéficié d’une enveloppe financière de 619 milliards de DA. Cette somme est destinée à la réalisation de 172 hôpitaux, 45 complexes spécialisés de santé, 377 polycliniques, 1000 salles de soins, 17 écoles de formations paramédicales.

Le programme étalé sur cinq années est ambitieux, généreux et très coûteux. Le meilleur moyen de lui donner la garantie d’atteindre les objectifs escomptés est d’éviter les erreurs du passé en le faisant nécessairement accompagner par certaines mesures parmi lesquelles figurent la formation des cadres gestionnaires des établissements de santé, la formation des formateurs en enseignement paramédical ainsi que la formation des agents paramédicaux, ces cadres étant nécessaires pour la fonction normale des différents établissements programmés à l’échéance 2014. Une autre mesure : hâter la réforme de l’organisation et de la gestion hospitalière, attendue depuis 2002 et dont on reporte d’année en année la mise en application. Ce sera cette dernière mesure qui fera ici l’objet de commentaires.

 Le Gouvernement n’a pas lésiné sur les moyens pour améliorer la qualité et le développement des infrastructures de la santé et leurs équipements afin d’assurer la meilleure prise en charge des malades. Sans nier leur importance, on ne devrait pas cependant focaliser l’attention vers les programmes de réalisation de nouvelles structures, d’aménagement, réaménagement et équipements, sans aborder les questions simples de l’organisation et du fonctionnement des établissements hospitaliers et la lourdeur de leur gestion. Les problèmes de la santé frappent par un décalage entre l’importance accordée au développement des infrastructures et équipements et celle accordée à la révision du système de soins toujours éludée. Il est difficile d’établir une relation entre ce programme aussi important et le mode d’organisation du système de santé et son efficacité. La qualité de la santé n’est, effectivement, pas liée seulement à la dépense mais est dépendante de l’organisation du travail médical et de la distribution de cette dépense. De même que les dépenses de santé ne sont pas le signe de l’état de santé de la population mais les résultats de la manière dont les médecins, en collectif ou isolés, traitent de la santé et contribuent à sa redéfinition. Les crédits alloués de 2000 à 2009 étaient déjà très importants par rapport aux années antérieures, années de véritable disette, mais ils ont été mal distribués et mal répartis selon les besoins du moment. Les moyens utilisés depuis l’année 2000 n’ont pas manqué de hardiesse ; malgré cela, l’examen des dépenses hospitalières de fonctionnement traduit, à ce jour, la détresse de nos hôpitaux publics.

 Depuis une dizaine d’années, le département ministériel ayant en charge la Santé et la Population s’est vu confier la mission de la réforme hospitalière, devenant ainsi, dans sa dénomination officielle, et pour la première fois depuis l’indépendance de notre pays : le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Depuis l’année 2001, les cadres de ce département ministériel ont réfléchi et continuent à réfléchir sans pour autant rendre meilleures l’organisation et la fonction des établissements de santé pour améliorer, humaniser et rendre plus efficace la prise en charge des malades. Le bilan de cette action est bien en deçà des attentes des malades et des professionnels de la santé. On connaît le résultat des réformes inachevées qu’a sur l’esprit des malades qui ont recours aux cliniques privées, abstraction faite de celles qui sont conventionnées. En permettant, depuis 1989, l’hospitalisation et les soins privés, on n’aurait pas dû omettre la mise en place d’un système qui aurait permis aux responsables des cliniques privées de pratiquer une tarification des actes remboursables par les caisses d’assurances sociales. Quand aux hôpitaux publics la tarification à coûts réels qui devaient y être pratiquée à compter de janvier 2002 est différée d’année en année et, à ce jour, n’est pas appliquée pour des raisons obscures alors que les responsables de ces établissements sont dotés de tous les moyens pour rendre cette tarification effective.

 Les responsables du ministère de la Santé semblent ne pas vouloir se presser. Après les débats sur la réforme hospitalière, la situation économique et financière du pays s’est améliorée Dieu merci et, le temps étant alors aux vaches grasses, la seule nouvelle organisation a concerné la création des établissements de santé de proximité qui, sans rien ajouter aux missions de ces structures (qui existaient déjà comme existaient les établissements hospitaliers spécialisés qui constituaient leurs organes de gestion), ont créé de nouvelles charges à l’Etat et une lourdeur dans leur gestion dévolue contre toute logique aux directeurs de wilaya de la santé, de la population et de la réforme hospitalière. Une fiction à travers laquelle tout le monde s’efforce de vivre aux dépens de tout le monde. La période qui a suivi les débats sur la réforme hospitalière a été nettement marquée par une augmentation des moyens d’équipements, aménagements et constructions nouvelles de structures de santé et par une mise en œuvre lente, fragmentaire, velléitaire des grands principes dégagés lors des débats sur la réforme hospitalière. Cette manne financière qui constitue un progrès incontestable ne doit pas être considérée comme suffisante. Les tares du système de soins relevées par le Conseil national de la réforme hospitalière n’ont pas disparu pour autant ; certaines d’entre elles se sont même nettement aggravées par :

Absence de carte sanitaire
La carte sanitaire, schéma directeur de l’équipement sanitaire public et privé du pays n’a jamais fait l’objet d’une analyse sérieuse pour répondre aux besoins réels de la population pour que les malades soient soignés le mieux possible, au meilleur coût possible et dans le respect des règles morales. Aucun plan d’ensemble n’a été élaboré et mis en œuvre, en réalité depuis l’année 1989 qui a vu les prémices de la réforme hospitalière. L’intervention de l’Etat ne s’est pas imposée dans le cadre de la mise en place d’une carte sanitaire réfléchie et responsable. Le libéralisme beaucoup trop marqué dans les grandes villes, a permis cette prolifération d’établissements sur lesquels l’Etat n’a aucun pouvoir de coordination et d’orientation et, surtout, de contrôle.
Confusion des pratiques publiques et privées, contradiction entre objectifs, opacité de l’administration de la profession.
 Services mal administrés qui poussent à la consommation et au gaspillage ; bureaucratie, gestion trop éloignée des éventualités de l’action médicale.
Lits d’hôpitaux excédentaires dans certaines wilayas au détriment d’autres, services cloisonnés, tâches éparpillées.
Enfin, absence de politique hospitalière cohérente.
On ne saurait reprocher aux établissements privés leur but lucratif puisque c’est précisément leur statut. Ces établissements ont pour raison d’être la réalisation de profits. Leurs objectifs est la rentabilité financière. Ce qui n’est pas acceptable est la forte disparité des honoraires en secteur hospitalier public et en secteur privé. Cette disparité demeure à ce jour une anomalie, voire une injustice dont les conséquences sont préjudiciables au bon fonctionnement et au développement des hôpitaux publics, de même qu’elles grèvent lourdement les budgets des ménages qui sont pénalisés parce qu’ils ne peuvent pas se faire rembourser sur la base du coût réel de frais d’hospitalisation et de soins lorsqu’ils ont recours aux structures de consultations et de soins privées.
Ces dernières pratiquent des tarifs qui ne sont pas reconnus par les caisses d’assurance-maladie (hormis les cliniques qui assurent les spécialités conventionnées) ce qui les oblige à recourir à une gestion occulte.
De même qu’aucune action n’a été menée pour mettre fin à une situation pour le moins cocasse créée par l’activité des médecins spécialistes du secteur public dans le secteur privé en dépit de toutes règles, situation compliquée par la dernière instruction portant sur les activités « lucratives » des week-ends et jours fériés prise par l’ex- ministre de la Santé. Comment s’étonner que certains médecins ayant à assurer les mêmes soins à l’hôpital public et dans les cliniques privées ne fassent trop souvent à cet hôpital que des visites trop courtes, qu’on s’oppose à une meilleure organisation, à un meilleur fonctionnement des hôpitaux, arrêtant les activités de consultations et soins, de laboratoires d’analyses et d’explorations fonctionnelles à la mi-journée ; activités largement reprises par ces mêmes personnes dans les cabinets particuliers ou cliniques privées.
 Autre écueil: « Les médecins fonctionnaires sont-ils trop ou pas assez rémunérés ? » La réponse a un lien avec l’organisation et le financement des établissements des différents secteurs d’activités. Comment une profession homogène dans sa formation peut-elle présenter autant de disparités de ressources à niveau de qualification égale selon que l’on exerce dans le secteur public, parapublic ou privé ? La réponse à cette question n’est pas du ressort du seul ministère de la Santé. L’enjeu pour le Gouvernement est de créer un système de santé qui assure les soins appropriés, décents et humains, à un coût supportable pour l’économie nationale, sans réduire les travailleurs de la Santé du secteur public à l’état d’employés contraints à un nomadisme et qui proposeraient « en complément » leurs services aux plus offrants des secteurs. Le monde médical a changé, ne serait-ce que par le nombre de ses acteurs ainsi que par les domaines de compétences qui ont beaucoup augmenté, mais les dysfonctionnements et les défaillances du système empêchent la population de voir les progrès et la qualité à cause des mauvaises conditions d’accueil, de soins qui ne sont pas imputables aux médecins.
Il ne faut pas omettre ici de rappeler le sempiternel point noir des hôpitaux : les urgences hospitalières où convergent à la fois les pathologies aiguës graves et plus simplement les insuffisances des structures publiques en amont et celles du secteur privé. Le ministère de la Santé ne peut laisser, ne doit pas laisser se dégrader les urgences hospitalières au delà du seuil humainement acceptable.
 Les petits hôpitaux se débattent dans des difficultés souvent liées au manque de médecins spécialistes tandis que les établissements hospitaliers plus important, les Centres hospitalo-universitaires gèrent des budgets de plusieurs dizaines de milliards de dinars sans bilan et sans reddition de comptes à la fin des exercices budgétaires. La particularité est qu’il n’y existe pas de risque de faillite à l’instar des établissements du secteur privé. On devrait mettre en place une évaluation sérieuse des producteurs de la santé que sont les médecins.
 Leur mission sans cesse rappelée -sauver des vies humaines paralyse à ce jour toute tentative critique en rendant indiscutables les statistiques de morbidité ou la rationalité de l’utilisation des masses financières allouées. La capacité reconnue aux médecins de définir seuls ce qui convient pour la guérison n’est pas mise en cause par cette évaluation ; le pouvoir professionnel des médecins est exceptionnel, particulièrement leur droit d’exercer le contrôle de leur propre travail ou de le faire entre pairs. Le monopole et la reconnaissance légale d’évaluer leur propre expertise leur permettent de définir entre eux leurs normes de travail (les références opposables, les bonnes pratiques). Le profane ou toute intervention extérieure ne saurait mettre en cause cette capacité et ce pouvoir.
 Cette absence d’évaluation sur la rationalité de l’utilisation des moyens financiers fait obstacle à la gestion moderne qui entend la mise en place d’une contractualisation interne, entre l’administration et les médecins totalement responsables et gestionnaires par délégation de leurs services dans le respect du projet de chaque service en tenant compte de l’équilibre du budget de l’établissement. Il est utile que la logique médicale qui part de l’intérêt du malade, vise l’utilisation des moyens disponibles en organisant les services avec les équipes médicales et paramédicales autour de l’objectif rationnel et de bonne gestion qui est le projet de service. Cela devra amener les médecins à proposer une organisation des soins la plus efficace possible devant permettre de soigner au mieux chaque patient. Une nouvelle gouvernance est donc nécessaire et aurait pour but de repenser les formes de relations, de négociations et de contrat entre les deux logiques (Médecins-Administration), toutes deux nécessaires et complémentaires.
 Les soignants, personnels médicaux et paramédicaux, principaux acteurs des activités des soins de l’hôpital vivent mal leur relation au quotidien avec les malades des conséquences de la mauvaise organisation qui y prévaut sans avoir de solution pour la changer.
 Tout cela devrait pourtant changer au mieux des intérêts des malades qui ont besoin au préalable de sécurité médicale, ensuite de confort hôtelier. L’humanisation des hôpitaux ne se décrète pas. Tous les responsables qui se sont succédé ont échoué à faire appliquer sur le terrain les instructions données (et ressassées) en la matière et ce, depuis plus de… vingt ans. Le malade trouvera l’hôpital humain s’il n’a pas de difficultés à y être accepté, s’il y est bien reçu, s’il n’est pas ballotté d’un service à un autre, s’il y est traité aussi vite et aussi longtemps que nécessaire, si ses parents ne seront plus obligés de lui assurer eux-mêmes les explorations fonctionnelles et autres analyses de laboratoires chez le privé, sans parler de la nourriture et de la literie qui sont entrés dans l’usage et s’il y échappe, durant son séjour à l’hôpital, aux infections nosocomiales : tout simplement si l’hôpital répond à ses finalités.

Dans l’attente de la réforme

La perspective tant attendue de doter l’hôpital public d’un budget de fonctionnement selon l’activité qui y est menée est différée à une date ultérieure et ce, depuis l’année 2002. Cette tarification à l’activité est écartée pour le moment. Dans l’attente et sur instruction du ministère de la Santé, les journées d’hospitalisation des malades assurés seront décomptées et facturées à la charge des caisses d’assurances mais d’une manière Virtuelle, à blanc comme disent les gestionnaires des hôpitaux. Ce recul, voire cette dérobade est dommageable à plus d’un titre : la tarification à l’activité, si elle avait été appliquée, aurait été bénéfique pour le financement des hôpitaux publics. En plus d’un meilleur financement, les moyens auraient été alloués en fonction de l’activité reflétée par un système qui aurait nécessité la révision de fond en comble du comportement du corps médical, paramédical et administratif pour rentabiliser les services.
Cette méthode aurait pu faire entrer une logique plus rationnelle. Les indicateurs nécessaires pour aboutir au paiement à l’acte auraient permis de voir surtout où l’hôpital fonctionne mal et comment il pourrait mieux fonctionner, qui travaille et qui ne travaille pas. Le taux d’occupation de certains hôpitaux, leur nombre d’interventions chirurgicales par rapport au nombre de malades qu’ils transfèrent, qu’ils « évacuent » vers les centres hospitalo-universitaires souvent sans premiers soins ni dossier médical règlementaire, ne justifient pas, dans certains cas, le budget global qui leur est respectivement alloué ; une tarification à l’activité aurait certainement raison de ces établissements et poserait le problème de leur existence ou du moins de celle d’une partie de leurs services. Peut-être que c’est là la raison du recul de la mise en application d’année en année de la tarification contractualisée.
 Cette offre de soins en institution publique devrait impliquer des contrôles réguliers, comptage des malades, nombre d’entrées, nombre de passages par site, pourcentage de lits occupés, frais de gestion, prévisions. A ce jour, aucun contrôle de ce type n’est effectué. L’hôpital public devra donc continuer à fonctionner avec une enveloppe financière que le directeur de l’établissement répartit entre les différents services dans le cadre restreint des autorisations de dépenses fixées unilatéralement par le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Cela donne naturellement lieu à des injustices. Les moyens alloués dans l’enveloppe pérennisent les situations acquises en favorisant les plus influents.

Epilogue

« Un Gouvernement qui n’a pas d’oreilles pour écouter, n’a pas de tête pour gouverner. » En citant ce proverbe danois lors de sa première réunion avec les syndicats du secteur de la santé, le nouveau ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière veut faire montre d’une disponibilité et d ’« une capacité d’écoute » qui a manqué à ses prédécesseurs immédiats. En plus de la procrastination qui semble affecter certains de ses collègues du Gouvernement et certains responsables du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière dont il devra les « guérir » au plus vite, il devra choisir les méthodes qui soient adaptées à l’effort consenti par l’Etat pour la réalisation de l’infrastructure sanitaire à l’échéance 2014: réussir, avant cette échéance, à refondre le système de gestion, d’organisation et de fonctionnement des services de santé en veillant à ce que les services de santé répondent à la diversité des besoins, à ce que le problème du rapport médecine privée et médecine publique soit débarrassé de tous les malentendus et réglé au bénéfice d’un système fondé sur la complémentarité et la continuation des soins, à ce que les ressources importantes que le pays consacre soient utilisées au mieux pour la protection de la santé de la population.
 Pour faire réussir les changements souhaités, il faudrait une volonté suivie dans le gouvernement et un concours de la part des corps intermédiaires qui fuient leurs responsabilités en masquant la véritable situation des hôpitaux. On sait qu’une réforme est un changement lent et pacifique des institutions particulièrement dans notre pays où le syndrome des acquis pose de réels problèmes, le changement étant nécessairement générateur de résistance du fait des intérêts et du conservatisme, mais s’agit-il seulement de lenteur? A défaut de bonne gestion, d’une organisation et d’un fonctionnement fiables, les tentatives faites pour améliorer la prise en charge des malades par la seule réalisation de nouvelles infrastructures sanitaires auront peu de chances d’aboutir.